À propos de la note de discussion sur la Réforme du Diagnostic et du Traitement des Apnées du sommeil (RDTA), publiée par le Service des soins de santé de l’INAMI.

Réflexions de SleepOnline Escaut Meuse Moselle 1.

Introduction : La note de discussion RDTA.

La réglementation actuelle de l’INAMI porte sur les conditions de traitement des apnées du sommeil par des moyens physiques : La ventilation en pression positive par appareil nCPAP (nasal Continuous Positive Airway Pressure) et l’orthèse d’avancée mandibulaire – OAM.

Le rapport KCE 330, constatant le nombre grandissant de patients diagnostiqués comme « Syndrome d’Apnées et d’Hypopnées Obstructives du Sommeil (SAHOS) » et traités par nCPAP, ou alternativement, par OAM, et soucieux de maintenir un accès à ces soins, au plus grand nombre, pose l’intérêt, pour l’avenir, d’une implication plus large des médecins généralistes, de la réalisation de polygraphies de sommeil à domicile (PGSd) et de l’implication de Sociétés de Service (distributeurs d’appareils de diagnostic par PGS et d’appareils de traitement par nCPAP et OAM).

L’INAMI, dans cette note de discussion (RDTA), reprend le rapport du KCE, en soulignant l’objectif « que tous les patients qui souffrent d’apnées du sommeil, soient diagnostiqués le plus rapidement possible, afin que les apnées du sommeil de ces patients puissent être traitées. » (RDTA, page 4). Elle évalue ensuite 3 points évoqués par le KCE : 1) rôle des médecins généralistes ; 2) polygraphies de sommeil à domicile (PGSd) et 3) rôle des Sociétés de Service (sociétés privées).

Cette note s’appuie, en filigrane, aussi sur l’intérêt et la nécessité d’une réduction drastique du nombre des hospitalisations.
Quelques remarques de fond.

Pour notre part, il y a lieu de réfléchir sur les faits suivants :

A) La médecine du sommeil n’est toujours pas reconnue comme une spécialité ou une sous-spécialité spécifique, malgré les recommandations des Académies de Médecine du pays (27 janvier 2007). Cette médecine est incarnée actuellement par un panel de médecins spécialistes, pneumologues, neurologues, psychiatres, neuropsychiatres, ORL, pédiatres, sous l’intérêt vigilant de spécialistes cardiologues, endocrinologues, gériatres, généralistes (soit de médecins qui adressent usuellement les patients aux différents Centres de Médecine du Sommeil). L’INAMI a résolu provisoirement ce problème par un « portfolio », c’est-à-dire qu’elle a défini une compétence des médecins pour la pratique dans les domaines du sommeil et en particulier du SAHOS. Nous reprenons, ci-après, cette terminologie sous le vocable « Spécialistes du Sommeil Portfolio ».

B) Le syndrome d’apnées et d’hypopnées obstructives du sommeil (SAHOS) est une affection chronique qui concerne originellement la voie aérienne supérieure, supra-trachéale. Il débute par une ventilation buccale, au cours du sommeil, des ronflements, une résistance accrue de la voie aérienne supérieure, et aboutit à des collapsus de celle-ci ; collapsus résolus spontanément par une fragmentation du sommeil (sous l’effet et le prix des activations du système nerveux central). Le SAHOS est exacerbé par l’obésité tronculaire, par l’âge, le sexe masculin, les atteintes morphologiques patentes ou discrètes de l’architecture faciale, par des pathologies du système nerveux central ou des pathologies de la voie aérienne supérieure. Le SAHOS est une pathologie dégénérative au très long cours, comme le diabète, l’insuffisance rénale ou la sclérose en plaques. Il génère à son tour des conséquences pathologiques liées à la fragmentation du sommeil, aux désaturations artérielles répétées en oxygène, à l’hypercapnie, aux effets cardiologiques propres des apnées et activations conséquentes, au cours du sommeil.

C) Pour faire face à ce SAHOS, maladie chronique complexe, découverte tardivement (1968), il faut des qualités diagnostiques ; des choix thérapeutiques spécifiques mais aussi un suivi médical au long cours, par un spécialiste, qu’il soit généraliste ou autre, porteur, tant qu’à présent d’un portfolio adéquat délivré par l’INAMI, en attendant décision du Conseil Supérieur du SPF. Cette doctrine de la nécessité du spécialiste prévaut dans bien d’autres domaines (diabète, insuffisance rénale, sclérose en plaques…).

D) Les Sociétés de Service sont en fait des sociétés qui stockent et fournissent des appareils de traitement, et plus rarement qui fabriquent et stockent des appareils de diagnostic. Dans un pays libéral, respectueux de la propriété privée et des mécanismes du marché, elles sont animées par le profit financier. Dans le domaine médical, elles s’appuient toujours sur les progrès de la médecine mondiale. Elles développent, sur cette base stricte, des appareils de qualité toujours meilleure, veillant au confort des patients, à la durabilité du matériel, à sa fiabilité, à la souplesse d’usage, à la sécurité et à la qualité (autorisant la surveillance des traitements au long cours). Cela se vérifie pour les appareils nCPAP mêmes, mais aussi pour leurs accessoires (masques, harnais, tuyaux, humidificateurs) et pour les appareils OAM. Elles mettent ces instruments à la disposition des médecins pour leur traitement, dans un esprit de saine concurrence entreelles. Par-delà cette approche, il est normal qu’elles restent animées par leur droit et leur tendance naturelle d’assurer une augmentation des profits et de la consommation des matériels qu’elles vendent.
Notre position.

Ces remarques de fond permettent d’aborder les points du rapport qui nous paraissent contestables parce que préjudiciables, en particulier, pour les objectifs de l’INAMI.

1. Sur la question des qualités respectives des polygraphies de sommeil à l’hôpital (PGSh) et des polygraphies de sommeil à domicile (PGSd), ces dernières réalisées avec des appareils de dépistage de type II, selon la nomenclature de l’ASDA de 1994.

Dans le document RDTA, les avantages de la PGSd, par rapport à la PGSh sont présentés sous la forme d’une impression générale, teintée de bon sens, et de ce fait, peu critiquées : « Le patient dort mieux chez lui. L’examen réalisé à l’hôpital est plus coûteux. »
Notre perception et notre expérience sont différentes :

Une PGSd (type II ASDA) est un examen à domicile qui implique une surveillance électronique d’au moins 8 heures de nuit. Cette PGS doit comporter au moins 7 paramètres, soit 12 capteurs. Ni la position du patient (debout, décubitus latéral ou dorsal), ni la mesure de la lumière dans la chambre, ni les interventions ne sont imposées.

Dans notre expérience, ce type d’examen assez complexe, inquiète surtout le patient : (« Est-ce que ça marche avec tous ces capteurs ? »). Ceci, d’autant que le praticien responsable ne peut lui, rien corriger, ni pendant, ni après l’enregistrement, à l’exception d’éventuelles erreurs au niveau du logiciel. Il ne peut pas corriger des problèmes au niveau du matériel enregistreur, au niveau de contacts physiques et d’électrodes qui se décollent…). C’est toute la différence avec les PGSh.

Ce type d’examen requiert un personnel paramédical formé pour les nomenclatures intitulées jusqu’à présent 477374 – 477385, lues par des spécialistes de la médecine interne ou des neuropsychiatres, selon cette nomenclature.

Les critères de qualité pour la lecture des PGSd (type II ASDA) impliquent a) une approbation par un médecin spécialiste, formé et accoutumé à la lecture des polygraphies de sommeil d’une installation et d’une marque particulière. En effet, la représentation des tracés varient sensiblement d’une marque à l’autre ; b) une surveillance nocturne pendant la réalisation de l’examen, par un personnel paramédical, ne fût-ce qu’au moyen de la télémédecine. De nouveau, ici du point de vue du personnel, quelles interventions de correction sont-elles alors possibles ? La solution proposée par le rapport RDTA est, en cas d’échec, la répétition d’une nouvelle PGSd (type II ASDA), à domicile et puis, pour une minorité de cas, d’une PGSh. Cette solution risque d’être coûteuse.

Le « médecin spécialiste du sommeil portfolio » doit pouvoir accéder au signal brut quelle que soit la marque particulière du polygraphe utilisé. Ainsi seulement peut-il juger de la qualité de l’enregistrement et refuser tout enregistrement par trop défectueux.
Cette remarque porte aussi sur les capacités des systèmes à détecter les éléments importants du diagnostic. Ces éléments sont reconnus comme impératifs par la 3e édition de la Classification Internationale (2014) : « Sont comptabilisables comme accidents obstructifs les apnées, les hypopnées obstructives, les RERA, par heure de sommeil. » Les risques d’erreurs systématiques sont nombreux et s’accroissent avec des analyses même partiellement automatiques.

2. La question de coût d’une PGSd.

La facturation de la PGSh est aujourd’hui insuffisante, en particulier depuis un prélèvement arbitraire réalisé dans les années nonante, pour le remboursement de la psychiatrie de liaison. Le prix facturé pour cet examen se situe pratiquement au tiers de la valeur réelle de l’investissement qu’il exige, tant en matériel qu’en personnel mais, jusqu’à présent, le financement de cet examen était en quelque sorte « couvert par la convention ».

Cela a cependant l’effet pervers de favoriser les explorations de sommeil quand elles se limitent au diagnostic des apnées du sommeil, alors que de nombreux autres diagnostics pour d’autres pathologies du sommeil, parfois concomitantes, risquent d’être laissés pour compte.
Une revalorisation du coût de la PGSh devrait être assurée. Quant à la PGSd (type II ASDA), il ne surprendrait pas que ce coût soit plus élevé encore, puisque s’ajoutent les défrayements pour les déplacements du personnel sur des distances très variables, même en Belgique, les frais d’assurance, de transferts et de sécurisation des données etc.

3. Sur le problème spécifique des polygraphies de sommeil sous-traitées par les Sociétés de Service.

Cette orientation mène à un conflit d’intérêts financiers car ce sont les Sociétés de Service qui, animées par un souci de service à la communauté et par la recherche de profits, couvrent sous leur tutelle de prestations, à la fois les appareils de diagnostic (polygraphes, appareils de dépistage) et les appareils de traitement (nCPAP et OAM). Il ne s’agit ici nullement d’un procès d’intention mais d’un constat déjà établi à maintes reprises. Seuls les « médecins spécialistes du sommeil portfolio » peuvent constituer une barrière à cette dérive. Ils représentent un acteur tiers indépendant entre Sociétés de Service d’une part et patients associés à leur médecin généraliste d’autre part.

4. Sur le rôle des médecins généralistes.

La grande diversité des soins assurés par les médecins traitants, leur relatif isolement dans les rapports avec les Sociétés de Service, d’autant plus périphériques pour eux, que le suivi de la qualité du traitement ressortira essentiellement, dans les faits, du monopole des Sociétés de Service, condamnent ce médecin à accepter toutes les recommandations des Sociétés de Service, même si des règles de l’INAMI tenteront de limiter les dérives de cette situation. Quant aux « médecins spécialistes du sommeil portfolio », qui seront attachés aux protocoles « industriels » des PGSd fournis par les Sociétés de Service, ils seront astreints à prendre des décisions sur connaissance très limitée, impersonnelles, des patients. Le rapport RDTA ne pourra écarter le recours à des anamnèses formatées, à des questionnaires structurés, recours rejetés aujourd’hui par les articles scientifiques car ils n’apportent qu’une valeur de sensibilité et de spécificité insuffisante pour les décisions de réalisation (et même de lecture) des PGSd (type II ASDA).

5. Sur le suivi des traitements par nCPAP et par OAM.

Il importe de garder à l’esprit la notion même de SAHOS, maladie au long cours, très dépendante des modes de vie et susceptible de participer au développement d’un nombre considérable de comorbidités : Maladies dégénératives des systèmes cardiovasculaires, maladies dégénératives endocriniennes (diabète), maladies dégénératives rhumatismales (fibromyalgie), neurologiques (démence d’Alzheimer…), psychiatriques (dépression sévère…). Certes le médecin généraliste, dûment formé, peut mieux que quiconque reconnaître de tels liens mais le médecin spécialiste du sommeil portfolio, auquel s’ajoute le médecin ORL, le dentiste et l’orthodontiste, au besoin, à partir d’une consultation systématique des patients traités, peuvent également reconnaître de manière très affutée, toutes les causes d’altération des traitements à long terme.
Pour la nCPAP, la publication du Professeur Bertien Buysse, de la KUL, est largement révélatrice du fait que l’observance dans le cadre du suivi défini par l’INAMI, est significativement supérieure en Belgique à celle observée dans les pays ou de telles réglementations ne s’appliquent pas.
On peut affirmer que le médecin spécialiste du sommeil portfolio est une création de l’INAMI, pour des suivis de longue durée, avec pour conséquence que les décisions même accessoires, à première vue, sur le renouvellement par exemple des appareils (nCPAP et OAM), sur les types de masque (buccal, naso-buccal, narinaires) ou sur les humidificateurs ou sur les types d’orthèse, ne se font jamais à la légère mais sur base d’expériences largement partagées, et non en fonction des prix de revient du matériel. Cet aspect des choses, pour la santé des patients, pour leur observance à travers leurs biographies particulières, pour l’optimisation des coûts s’opposent à l’économie strictement limitée par le profit. Cette notion même risque de passer sous le radar de l’INAMI, parce que la réglementation ne peut s’occuper de telles micro-décisions de terrain. C’est déjà le cas avec la convention actuelle.

Il apparaît absurde de limiter essentiellement l’intérêt des médecins spécialistes portfolio de l’INAMI, à six mois, décrétant ainsi que le patient SAHOS, au-delà de ces 6 mois, doit avant tout s’adresser à une Société de Service et au besoin, à un médecin généraliste par ailleurs surchargé.

6. Sur l’évolution des technologies de surveillance des traitements par nCPAP et sur de potentielles évolutions équivalentes pour l’observance des traitements par OAM.

Contrairement à ce qui ressort du document RTDA de l’INAMI, ces technologies apportent une grande valeur au travail des médecins spécialistes du sommeil portfolio. En effet, les possibilités de surveillance par télémétrie peuvent être réunies en un point médical spécialisé comme les Centre de Médecine du Sommeil. Cela constitue une aide considérable pour détecter des ruptures d’observance ou des défaillances à long terme. Ces accidents de parcours fournissent des bases bien plus rationnelles pour réagir à temps que les annuelles visites médicales, dans le cadre d’une convention 2.
Contre-propositions :

A. Diagnostic de Syndrome d’Apnées et d’Hypopnées Obstructives du Sommeil (SAHOS).

Le médecin spécialiste du sommeil portfolio, aidé par le médecin généraliste, sur base de polygraphies de sommeil réalisées de façon concurrentielle (hôpital versus domicile) devrait bénéficier d’une augmentation adéquate de la rémunération (x3 pour la PGSh) et (x4 pour la PGSd).

B. PGSh versus PGSd.

Pourquoi ne pas envisager avec un tarif d’hospitalisation suffisamment restreint une agréation comme « hôpital de nuit », à l’instar de « l’hôpital de jour », déjà existant ?

C. Renforcer la relation médecin généraliste – médecin spécialiste.

Il serait souhaitable que l’INAMI instaure pour les médecins généralistes également un titre INAMI spécialiste du sommeil « portfolio », impliquant des preuves de formations adéquates.

D. Suivi à long terme du Syndrome d’Apnées et d’Hypopnées Obstructives du Sommeil (SAHOS).

Ce suivi doit être assuré par les « médecins spécialistes du sommeil portfolio », avec rémunération décroissante en fonction du temps depuis lequel un patient est traité par nCPAP ou OAM, révisible sans doute, en fonction de la quantité de patients traités dans l’ensemble du pays.

E. Exclusion des Sociétés de Service de toute mission de prise en charge des patients.

Les Sociétés de Service doivent par contre, comme par le passé, conserver leurs missions d’assistance des médecins dans la fourniture de technologies performantes pour les diagnostics et traitements, tout en conservant leur légitime objectif de profits financiers et ce, dans un contexte de saine concurrence.

F. Investissements et prestations globales réalisées dans les Centres de Médecine du Sommeil.

Au fil des ans, depuis trente ans au moins, depuis l’introduction d’une convention INAMI pour le traitement des patients atteints de SAHOS en Belgique, nombre d’hôpitaux du pays ont investi des lits et des chambres aménagés pour le sommeil : chambre isolée respectant la vie privée, sans prix supplémentaire ; environnements dépourvus de nuisances sonores, de lumières intempestives, de champs magnétiques intercurrents avec les systèmes d’enregistrement, moyens techniques sophistiqués pour les polygraphies et surtout un personnel spécialisé pour le suivi des patients atteints de SAHOS. Ce personnel a suivi des formations spécifiques, dans l’hôpital, dans des cadres d’enseignements nationaux et internationaux. Ces moyens ont bénéficié mais encore insuffisamment aux diagnostics et aux traitements d’autres pathologies du sommeil (insomnies chroniques, abus de certains médicaments, narcolepsies, parasomnies, troubles circadiens etc.). La situation en cette matière ne doit pas être laissée pour compte, par l’abandon ou une forte atténuation des suivis de SAHOS. C’est au contraire, ce suivi qui doit être renforcé précisément par une rationalisation des rapports de suivis.

Une amélioration franche des Centres de Médecine du Sommeil devrait naître d’un inventaire régulier de toutes les affections du sommeil. Cela constituerait un gage pour l’investissement dans la santé pour toutes les pathologies du sommeil.

Par contre, une rationalisation, par exemple sous forme de rapports annuels plus conformes aux données techniques actuelles disponibles (suivi par télémétrie des nCPAP par exemple) et à ce que suggère la note RDTA, page 24 et 25. Ces rapports seraient le reflet fidèle des prestations et des dépenses enregistrées (« comme cela se fait au sein de l’INAMI, pour la plupart des secteurs »). Les interventions pour le suivi à long terme des SAHOS seraient guidées par les observations télémétriques.

G. Evaluation des prestations particulières des Centres de Médecine du Sommeil.

Il s’agit des dépenses qui sont couramment effectuées par ces centres, sans être jamais facturées à l’INAMI, parce qu’elles ne sont pas reprises dans la nomenclature actuelle, alors qu’elles répondent pourtant à une bonne pratique clinique : Les MSLT (épreuve de siestes Itératives diurnes), les dosages d’hypocrétine dans le LCR, l’un ou l’autre, exigés pour des remboursements de traitement par Oxybate ou Pitolisant (narcolepsie), les actimétries (pour des troubles circadiens du sommeil ou des hypersomnies) ; les MWT, ou tests d’aptitude ou de performance, demandés pour le permis de conduire.

L’INAMI introduirait ainsi une mesure plus adéquate des impacts de ces centres de médecine du sommeil.

H. Le renforcement du rôle de médecin généraliste.

Ce renforcement des liens est attendu et souhaité par les médecins spécialistes du sommeil portfolio mais il ne s’agit pas d’entretenir ces confrères dans l’ignorance du domaine de la médecine du sommeil. Contrairement à une affirmation répétée dans le rapport RDTA, ni l’anamnèse, ni les questionnaires (lesquels ?) ne permettent d’établir un diagnostic de SAHOS tout venant, avec une sensibilité et surtout une spécificité suffisante. L’examen clinique lui, peut être convainquant quand le patient est endormi, lors d’une sieste. En dehors de cette situation plutôt rare, le niveau de certitude du médecin traitant peut s’étayer sur la base d’un vrai test de dépistage qu’il peut aisément maîtriser avec un enregistreur « quatre canaux, de type III ASDA », à condition d’y joindre une mesure des mouvements périodiques des membres, car il y a progrès depuis la classification de 1994. Ces mouvements périodiques des membres donnent lieu régulièrement à un élément de confusion avec le diagnostic des apnées du sommeil. La détection de ces mouvements périodiques des membres peuvent également aider au traitement complet quand ils accompagnent le SAHOS (avec ou sans syndrome des jambes sans repos) fournit aussi une aide précieuse pour le traitement même du SAHOS. Ce type d’appareil n’est pas plus complexe qu’un ECG. Le médecin spécialiste du sommeil portfolio pourrait les aider dans le choix du matériel, eux qui ont dû, autrefois débuté pauvrement leur propre dépistage par des enregistrements à domicile d’oxymètre ou de Holter cardiaque…

Nota bene :

Nombre d’affirmations et de chiffres avancés dans le rapport nous paraissent susceptibles de contestation :

Anamnèse-signaux, questionnaire de dépistage, examen clinique comme moyens de soupçonner un syndrome d’apnées et d’hypopnées obstructives du sommeil (SAHOS).

De quels signaux s’agit-il : Fatigue ? Somnolence diurne excessive ? Hypertension artérielle ? Obésité ? Diabète ? Rétrognathie ? Respiration buccale ?

De quels questionnaires s’agit-il ? : Le STOP-BANG ? Le questionnaire de Berlin ? Ce sont des questionnaires complexes, d’usage délicat ou performant seulement dans certains milieux (en pré-opératoire, en anesthésie). Quelles sont les valeurs de spécificité et de sensibilités de ces questionnaires : plutôt basses.

90% d’enregistrements à domicile, pour cas « simples » versus 10% pour des enregistrements à l’hôpital, soit pour les cas « compliqués » de morbidités. Mais lesquelles ?

Médecin généraliste plus pédiatre jusqu’à 16 ou 18 ans ? Médecin généraliste seul, au-delà ? Pourquoi le médecin généraliste doit-il être accompagné d’un pédiatre alors qu’il peut prendre cette décision seule chez l’adulte ?

Comment compter les apnées en dessous de 16 ans ? 5 secondes, 10 secondes, quel est le nombre d’apnées par heure ?

L’objectif de l’INAMI d’élever le pourcentage d’OAM à 25% du total de traitements est curieux. Quelle rétorsion si cet objectif cet objectif n’est pas atteint ? Qu’en est-il du choix du traitement ?

Concertation multidisciplinaire inutile  ?

En réalité, elles ont déjà lieu et ne relèvent pas de rémunération INAMI. Elles permettent entre autres, de juger de l’intérêt de traitements alternatifs, par chirurgie maxillo-mandibulaires, par kinésithérapie, logopédie etc.

Quelle est la valeur de l’autotitration par autoPPCn. Combien de temps pour évaluer cette valeur ?

Cette réflexion de SleepOnline Escaut Meuse Moselle s’inspire 1) de la lecture du de la note de discussion sur la Réforme du Diagnostic et du Traitement des Apnées du sommeil (RDTA), 2) de discussions qui se sont tenues à 3 reprises au sein du bureau de l’Association, 3) des résultats d’un sondage sur le traitement du SAHOS ses modes de dépistage et de remboursement, auprès des Centres de Médecine du Sommeil affiliés, 4) du rapport de KCE 330, 5 de la lecture de l’Accord National Médico-mutualiste 2022-2023 (en particulier 2.4.2.2. page 6 et 3.2.2., page 10.

 

1 Ces réflexions de SleepOnline Escaut Meuse Moselle s’inspirent 1) de la lecture du de la note de discussion sur la Réforme du Diagnostic et du Traitement des Apnées du sommeil (RDTA), 2) de discussions qui se sont tenues à 3 reprises au sein du bureau de l’Association, 3) des résultats d’un sondage sur le traitement du SAHOS, ses modes de dépistage et de remboursement, auprès des Centres de Médecine du Sommeil affiliés, 4) du rapport de KCE 330, 5 de la lecture de l’Accord National Médico-mutualiste 2022-2023 (en particulier 2.4.2.2. page 6 et 3.2.2., page 10.

2 Cette surveillance ne repose pas sur une technologie sophistiquée, en dehors de la télémétrie même. Elle implique l’insertion d’un pneumotachographe ou d’un équivalent, ainsi que d’un lecteur électronique et un transmetteur, sur le circuit de l’appareil. Tout cela pourrait être standardisé, au niveau national et indépendant de l’industrie, avec un investissement minimal de l’INAMI, qui disposerait ainsi d’un accès privilégié à ces données. Le même raisonnement pourrait s’appliquer aux OAM.

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