Beschouwingen betreffende de discussienota over de Hervorming van de Diagnose en Behandeling van Slaapapneu (HDBSA), gepubliceerd door de Gezondheidsdienst van het RIZIV/INAMI.
SleepOnline Schelde Maas Moezel 1.
Inleiding : De discussienota HDBSA.
Het huidige reglement van het RIZIV betreft de voorwaarden voor de behandeling van slaapapneu met fysieke middelen: ventilatie onder positieve druk door nCPAP (nasal Continuous Positive Airway Pressure) en mandibulaire advancement orthese – MAO.
Het verslag KCE 330 over het toenemende aantal patiënten bij wie de diagnose « obstructief slaapapneusyndroom (OSA) » wordt gesteld en die met nCPAP, of anders met MAO, worden behandeld, is erop gericht de toegang tot de zorg voor een zo groot mogelijk aantal mensen te verzekeren. Met dit doel voor ogen houdt het RIZIV rekening met het belang, in de toekomst, van een grotere deelname van huisartsen, van de realisatie van polysomnografieën thuis (PSGhome) en van de deelname van Dienstverlenende Bedrijven (distributeurs van diagnoseapparatuur zoals PSG en behandelingen met nCPAP of MAO).
Het RIZIV sluit zich in deze discussienota (HDBSA) aan bij het KCE-rapport en benadrukt het doel « dat alle patiënten die lijden aan slaapapneu, zo snel mogelijk gediagnosticeerd worden, zodat ze efficiënt behandeld kunnen worden. » (HDBSA, blz. 4). Vervolgens worden 3 door het KCE genoemde punten beoordeeld: 1) rol van huisartsen; 2) rol van slaapopnames thuis en 3) rol van Dienstverlenende Bedrijven.
Deze nota onderstreept ook het belang en de noodzaak van een drastische vermindering van het aantal ziekenhuisopnames.
Enkele fundamentele opmerkingen.
Wat ons betreft, moeten we denken aan de volgende feiten:
A) Slaapgeneeskunde is in België nog niet erkend, noch als specialiteit, noch als specifieke subspecialiteit, ondanks de aanbevelingen van de twee Academies voor Geneeskunde (27 januari 2007). Dit vakgebied wordt momenteel vertegenwoordigd door een panel van specialisten, longartsen, neurologen, psychiaters, neuropsychiaters, KNO-artsen, kinderartsen, onder de waakzame belangstelling van cardiologen, endocrinologen, geriaters en huisartsen (d.w.z. artsen die gewoonlijk patiënten naar de verschillende centra voor slaapgeneeskunde) doorverwijzen. Het RIZIV heeft dit probleem voorlopig opgelost met een « portfolio », d.w.z. het heeft een competentie van de artsen gedefinieerd voor de praktijk in de slaapgeneeskunde en in het bijzonder, in de OSA-pathologie. Deze terminologie wordt hierna gebruikt onder de term » slaapspecialisten volgens de RIZIV portfolio » of eenvoudiger “slaapspecialisten volgens de portfolio”.
B) Het obstructieve slaapapneu en hypopneusyndroom (OSA) is een chronische aandoening die voornamelijk de bovenste luchtweg aantast. Het begint met mondbeademing tijdens de slaap, snurken, verhoogde weerstand van de bovenste luchtweg, vervolgens in herhaalde inzakkingen van de bovenste luchtweg die spontaan worden opgelost door slaapfragmentatie (onder invloed en ten koste van activeringen van het centrale zenuwstelsel). OSA wordt verergerd door truncal obesitas, door leeftijd, mannelijk geslacht, duidelijke of discrete morfologische schade aan de gezichtsarchitectuur, door pathologieën van het centrale zenuwstelsel of pathologieën van de bovenste luchtweg. OSA is een zeer langdurige degeneratieve pathologie, vergelijkbaar met diabetes, nierfalen of multiple sclerose. OSA genereert op zijn beurt pathologische gevolgen die verband houden met slaapfragmentatie, herhaalde arteriële zuurstof desaturatie, hypercapnie, de cardiologische effecten die specifiek zijn voor apneus en de daaruit voortvloeiende activeringen tijdens de slaap.
C) Voor de behandeling van OSA, een complexe chronische ziekte die onlangs (1968) was ontdekt, zijn vaardigheden nodig, zowel voor de diagnose als voor specifieke therapeutische keuzes. Zij vereist ook een medische follow-up op lange termijn door een specialist, of dat nu een huisarts is of een ander soort specialist, die momenteel beschikt over een door het RIZIV afgegeven adequaat portfolio (in afwachting van een besluit van de Hoge Raad van de Federale Overheidsdienst. Deze doctrine van de noodzaak van een specialist geldt ook op vele andere gebieden (diabetes, nierfalen, multiple sclerose, enz.).
D) Dienstverlenende Bedrijven zijn eigenlijk bedrijven die behandelingsapparaten in vooraad hebben en leveren en, meer zelden, diagnostische apparaten produceren en leveren. In een liberaal land, met respect voor privé-eigendom en marktmechanismen, worden zij door financiële winst gedreven. Op medisch gebied vertrouwen zij altijd op de vooruitgang van de wereldgeneeskunde. Op deze strikte basis ontwikkelen zij apparaten van steeds betere kwaliteit, die het comfort van de patiënt, de duurzaamheid van de apparatuur, de betrouwbaarheid, de gebruiksflexibiliteit, de veiligheid en de kwaliteit waarborgen. (waardoor de behandeling op lange termijn kan worden gevolgd). Dit geldt voor de nCPAP-apparaten zelf, maar ook voor hun toebehoren (maskers, harnassen, slangen, bevochtigers) en voor de MAO-apparaten. Zij leveren deze apparaten aan de artsen voor hun behandeling, in een geest van gezonde onderlinge concurrentie tussen de bedrijven. Buiten deze benadering is het volkomen aanvaardbaar dat zij gedreven blijven door hun rechtmatige en natuurlijke neiging om te zorgen voor meer inkomsten en verbruik van de materialen die zij verkopen.
Ons standpunt.
Deze fundamentele opmerkingen stellen ons in staat op de punten van het verslag die wij betwistbaar achten in te gaan, omdat zij met name afbreuk doen aan de doelstellingen van het RIZIV.
1. Over de kwestie van de respectieve kwaliteiten van polysomnografie in het ziekenhuis (PSGhosp) en polysomnografie thuis (PSGhome), de laatste uitgevoerd met screeningstoestellen van type II, volgens de ASDA-nomenclatuur van 1994.
In het HDBSA-document worden de voordelen van PSGhome ten opzichte van PSGhosp gepresenteerd als een formele indruk, getint met gezond verstand, en dus weinig kritiek: « De patiënt slaapt thuis beter. Het onderzoek in het ziekenhuis is duurder. »
Onze perceptie en ervaring zijn anders:
Een PSGhome (type II ASDA) gaat gepaard met elektronische bewaking gedurende minstens 8 uur ‘s nachts. Deze PSGhome moet minstens 7 parameters hebben, dus 12 sensoren. Noch de positie van de patiënt (staand, lateraal of dorsaal decubitus), noch de meting van het licht in de kamer, noch interventies zijn vereist.
Onze ervaring is dat dit type onderzoek, dat nogal complex is, de patiënt vaak zorgen bezorgt: (« Werkt het wel met al die sensoren? »). Dit geldt vooral omdat de practicus niets kan corrigeren, noch tijdens noch na de opname, behalve fouten die zich beperken tot de software. Hij kan geen problemen corrigeren op het niveau van de opnameapparatuur, op het niveau van fysieke contacten en elektroden die loskomen…). Dit is het verschil met de PSGhosp.
Dit type onderzoek vereist opgeleide paramedici voor de nomenclatuurpost 477374 – 477385, die volgens deze nomenclatuur alleen kan worden gelezen door specialisten in interne geneeskunde of neuropsychiatrie.
De kwaliteitscriteria voor het lezen van PSGhome (type II ASDA) impliceren (a) goedkeuring door een specialist, opgeleid en gewend aan het lezen van polysomnografieën van een bepaald merk. De weergave van tracings verschilt namelijk aanzienlijk per merk; (b) nachtelijke controle en controle op afstand tijdens de PSG door getrainde paramedici.
Nogmaals, welke corrigerende maatregelen zijn mogelijk vanuit personeelsperspectief? De in het HDBSA-rapport voorgestelde oplossing is, indien niet succesvol, een herhaalde PSGhome (ASDA type II) en, nogmals, indien niet successvol, in een minderheid van gevallen, een PSGhosp. Deze oplossing zal waarschijnlijk duur zijn.
De » slaapspecialist volgens de portfolio » moet toegang hebben tot het ruwe signaal, ongeacht het merk van de gebruikte polygraaf. Dit is de enige manier om de kwaliteit van de opname te beoordelen en eventuele foutieve opnames te verwerpen.
Deze opmerking heeft ook betrekking op het vermogen van de systemen om essentiële diagnostische kenmerken te detecteren. Deze elementen worden als belangkrijk erkend door de 3e editie van de internationale classificatie (2014): « Polysomnography or Out of Center Sleep Testing demonstrate […] obstructive respiratory events (obstructive and mixed apneas, hypopneas, or respiratory effort related arousals -RERAs) per hour of sleep during a PSG […] « De potentiële risico’s van systematische fouten zijn talrijk en nemen toe bij zelfs gedeeltelijk geautomatiseerde analyses.
2. De kwestie van de kosten van een PSGhosp.
De facturering van een PSGhosp is momenteel onvoldoende, vooral sinds een willekeurige verlaging in de jaren 90, voor de vergoeding van de verbindingspsychiatrie. De prijs die voor dit onderzoek in rekening wordt gebracht is bijna een derde van de werkelijke waarde van de investering die het vergt, zowel wat betreft uitrusting als personeel. Tot nu toe werd de financiering van dit onderzoek in zekere zin « gedekt door het Verdrag « .
Dit heeft echter het perverse effect dat slaaponderzoeken worden bevoordeeld wanneer zij beperkt blijven tot de diagnose van slaapapneu, terwijl vele andere diagnoses voor andere slaappathologieën, die soms samengaan, over het hoofd dreigen te worden gezien.
De kosten van de PSGhosp moeten worden geherwaardeerd. Wat de PSGhome (type II ASDA) betreft, zou het niet verbazen dat de kosten daarvan nog hoger zijn, aangezien er ook kosten zijn voor de verplaatsing van het personeel over verschillende afstanden, zelfs in België, verzekeringskosten, gegevensoverdracht en beveiliging, enz.
3. Over het specifieke probleem van de polysomnografie die door de Dienstverlenende Bedrijven wordt uitbesteed.
Deze oriëntatie leidt tot een financieel belangenconflict omdat de Dienstverlenende Bedrijven, die worden gedreven door een zorg voor de gemeenschap en door het streven naar winst, onder hun koepel zowel diagnostische apparaten (polygrafen, screeningapparaten) als behandelingsapparaten (nCPAP en MAO) bestrijken. Dit is geen kwestie van opzet, maar een constatering die al vele malen eerder is gedaan. Alleen de » slaapspecialisten volgens de portfolio » kunnen een dam opwerpen tegen deze ontsporing. Zij vertegenwoordigen een onafhankelijke derde partij tussen Dienstverlenende Bedrijven aan de ene kant en patiënten die verbonden zijn aan hun huisarts aan de andere kant.
4. Over de rol van de huisartsen.
De grote diversiteit van de door de huisartsen verstrekte zorg, hun relatief isolement in hun relatie met de Dienstverlenende Bedrijven, is voor hen eerder perifeer, aangezien het toezicht op de kwaliteit van de behandeling in wezen het monopolie van de Dienstverlenende Bedrijven zal zijn. Deze bedrijven zullen hen ertoe veroordelen al hun aanbevelingen te aanvaarden, ook al zullen de RIZIV-regels trachten de afwijkingen van deze situatie te beperken. Wat de » slaapspecialisten volgens de portfolio » betreft, die verbonden zullen zijn aan de « industriële » protocollen van de PSGhome, geleverd door de Dienstverlenende Bedrijven, zij zullen gedwongen zijn beslissingen te nemen op basis van een zeer beperkte, onpersoonlijke kennis van de patiënten. Het HDBSA-rapport zal het gebruik van geformatteerde geschiedenissen en gestructureerde vragenlijsten, die op dit moment in wetenschappelijke publicaties worden verworpen omdat zij slechts onvoldoende gevoeligheid en specificiteit bieden voor de beslissingen om PSGhome (type II ASDA) uit te voeren (en zelfs te lezen), niet kunnen uitsluiten.
5. Over de follow-up van nCPAP en MAO-behandelingen.
Het is belangrijk het begrip zelf van OSA in gedachten te houden, een langdurige ziekte, zeer afhankelijk van de levensstijl en waarschijnlijk bijdragend tot de ontwikkeling van een aanzienlijk aantal co-morbiditeiten: degeneratieve ziekten van het hart- en vaatstelsel, degeneratieve endocriene ziekten (diabetes), degeneratieve reumatische ziekten (fibromyalgie), neurologische ziekten (Alzheimer dementie…), psychiatrische ziekten (ernstige depressie…). Natuurlijk kan de huisarts, naar behoren opgeleid, dergelijke verbanden beter dan wie ook herkennen, maar de “slaapspecialist volgens de portfolio”, waartoe ook de KNO-arts, de tandarts en de orthodontist behoren, kan, indien nodig, op basis van een systematische raadpleging van de behandelde patiënten, ook op zeer scherpe wijze alle oorzaken van verandering van de langetermijnbehandelingen herkennen.
Voor nCPAP is de publicatie van professor Bertien Buysse, van de KUL, een belangrijke aanwijzing dat de naleving van de door het RIZIV gedefinieerde follow-up in België aanzienlijk hoger ligt dan in landen waar dergelijke voorschriften niet gelden.
De portfolio van slaapspecialisten is een creatie van het RIZIV. Deze specialisten zorgen voor een follow-up op lange termijn, zodat zelfs op het eerste gezicht soms belangrijke beslissingen over de vernieuwing van apparaten (nCPAP en MAO), soms schijnbaar lichtere beslissingen over de soorten maskers (oraal, nasaal, nasaal) of over bevochtigers of over de soorten orthesen, nooit lichtvaardig worden genomen. Deze beslissingen zijn gebaseerd op breed gedeelde ervaring, niet op de kosten van de apparatuur. Dit aspect, voor de gezondheid van de patiënten, voor hun therapietrouw, voor de optimalisering van de kosten, staat in contrast met keuzes die in de eerste plaats op winst zijn gericht. Dit grote verschil dreigt onder de radar van het RIZIV te glippen, aangezien de regelgeving niet in staat is dergelijke microbeslissingen op het terrein te behandelen. Dit is reeds het geval met het huidige verdrag.
Het lijkt absurd om de omvang van de “slaapspecialisten volgens de portfolio” van het RIZIV te beperken tot zes maanden en dus te stellen dat de OSA-patiënt na zes maanden eerst naar een dienstenbedrijf moet en eventueel naar een anders overbelaste huisarts.
6. Over de ontwikkeling van nCPAP-monitoringtechnologieën en mogelijke gelijkwaardige ontwikkelingen voor de naleving van MAO.
In tegenstelling tot het standpunt van het RIZIV HDBSA-document, bieden deze technologieën een grote meerwaarde voor het werk van de « slaapartsen volgens de portfolio ». De mogelijkheden van monitoring door telemetrie kunnen immers worden verzameld in een gespecialiseerd medisch punt zoals de Centra voor Slaapgeneeskunde. Dit is een aanzienlijke hulp bij het opsporen van storingen in de naleving of langdurige mislukkingen. Deze gebeurtenissen bieden een veel rationelere basis voor een tijdige reactie dan jaarlijkse medische bezoeken, in het kader van het huidige Verdrag 2.
Tegenvoorstellen:
Deze achtergrondopmerkingen stellen ons in staat in te gaan op de punten van het verslag die wij betwistbaar achten omdat zij met name afbreuk doen aan de doelstellingen van het RIZIV.
A. Diagnose van het obstructief slaapapneu- en hypopneusyndroom (OSA).
De « slaapspecialisten volgens de portfolio », bijgestaan door de huisarts, op basis van polysomnografie die op concurrerende wijze (ziekenhuis versus thuis) wordt uitgevoerd, moet een passende verhoging van de vergoeding krijgen (x3 voor PSGhosp) en ten minste (x4 voor PSGhome).
B. PSGhosp versus PSGhome.
Waarom niet, met een voldoende beperkt ziekenhuistarief, een erkenning als « nachtziekenhuis » overwegen, vergelijkbaar met het reeds bestaande « dagziekenhuis »?
C. De relatie tussen huisartsen en specialisten versterken.
Het zou wenselijk zijn dat het RIZIV een « portfolio » slaapspecialistentitel voor huisartsen invoert, die een bewijs van adequate opleiding impliceert.
D. Follow-up op lange termijn van het obstructief slaapapneu- en hypopneusyndroom (OSA).
Deze follow-up moet worden verzekerd door de » slaapspecialisten volgens de portfolio », met een afnemende vergoeding naar gelang van de tijd die is verstreken sinds een patiënt is behandeld met nCPAP of MAO, waarschijnlijk ook herzienbaar naar gelang van het totale aantal behandelde patiënten in het hele land.
E. Uitsluiting van de dienstverlenende ondernemingen van elke opdracht inzake patiëntenbeheer.
De Dienstverlenende Bedrijven moeten echter, zoals in het verleden, hun taak behouden om artsen bij te staan bij de levering van hoogwaardige technologieën voor diagnose en behandeling, terwijl zij hun legitieme doelstelling van financiële winst in een context van gezonde concurrentie behouden.
F. Investeringen en globale diensten gerealiseerd in de Centra voor Slaapgeneeskunde.
In de loop der jaren, minstens dertig jaar sinds de invoering van een RIZIV-overeenkomst (Verdrag) voor de behandeling van patiënten met OSA in België, hebben vele ziekenhuizen in het land geïnvesteerd in bedden en kamers die zijn ingericht voor de slaap: geïsoleerde kamers met respect voor de privacy, zonder bijkomende kosten; omgevingen zonder lawaaihinder, ongelegen licht, magnetische velden die de opnamesystemen storen, gesofisticeerde technische middelen voor polysomnografie en vooral gespecialiseerd personeel voor de follow-up van patiënten met OSA. Dit personeel heeft een specifieke opleiding gevolgd, in het ziekenhuis, in nationale en internationale onderwijskaders. Deze middelen hebben de diagnose en behandeling van andere slaapaandoeningen (chronische slapeloosheid, drugsgebruik, narcolepsie, parasomnie, circadiane stoornissen, enz.) De situatie op dit gebied mag niet aan het toeval worden overgelaten door de follow-up van OSA af te schaffen of sterk te beperken. Integendeel, deze follow-up moet worden versterkt door een rationalisering van de follow-up-rapporten.
Een duidelijke verbetering van de Centra voor Slaapgeneeskunde zou moeten voortvloeien uit een regelmatige inventarisatie van alle slaapstoornissen. Dit zou een garantie zijn voor de investering in gezondheid voor alle slaapziekten.
Anderzijds zou een rationalisering, bijvoorbeeld in de vorm van jaarverslagen, meer in overeenstemming zijn met de huidige beschikbare technische gegevens (bijvoorbeeld telemetrische monitoring van nCPAP’s) en met wat in de nota van de HDBSA, blz. 24 en 25, wordt voorgesteld. Deze verslagen zouden de geregistreerde baten en uitgaven nauwkeurig weergeven (« zoals binnen het RIZIV gebeurt, voor de meeste sectoren »). Interventies voor de follow-up op lange termijn van OSA’s zouden worden gestuurd door telemetrische waarnemingen.
G. Evaluatie van de specifieke diensten van de Centra voor Slaapgeneeskunde.
Sommige uitgaven worden gewoonlijk door deze centra uitgevoerd, maar nooit gefactureerd aan het RIZIV, omdat ze niet zijn opgenomen in de huidige nomenclatuur, hoewel ze overeenstemmen met een goede klinische praktijk: MSLT’s (Herhaalde dagdutjes test), CSF hypocretine tests, vereist voor terugbetaling van Oxybate of Pitolisant behandeling (narcolepsie), actimetrieën (voor circadiane slaapstoornissen of hypersomnieën); MWT’s, of bekwaamheids- of prestatietests, vereist voor het rijbewijs.
Het RIZIV zou dus een betere meting van de effecten van deze centra voor slaapgeneeskunde invoeren.
H. Versterking van de rol van de huisarts.
Deze versterking van de banden wordt verwacht en gewenst door de « slaapspecialisten volgens de portfolio” maar er is geen sprake van dat deze collega’s onwetend blijven over het domein van de slaapgeneeskunde. In tegenstelling tot een in het HDBSA-rapport herhaalde bewering maken noch de anamnese (anamnese) noch de vragenlijsten (welke?) het mogelijk de diagnose OSA met voldoende sensitiviteit en vooral specificiteit vast te stellen. Het klinisch onderzoek kan overtuigend zijn wanneer de patiënt slaapt, tijdens een dutje. Afgezien van deze vrij zeldzame situatie kan de zekerheid van de huisarts worden ondersteund op basis van een echte screeningtest die hij/zij zich gemakkelijk eigen kan maken met een « vier kanalen, type III ASDA » recorder, op voorwaarde dat een meting van de periodieke bewegingen van de ledematen wordt toegevoegd, want er is vooruitgang sinds de classificatie van 1994. Deze periodieke bewegingen van de ledematen geven regelmatig aanleiding tot verwarring bij de diagnose slaapapneu. De detectie van periodieke bewegingen van de ledematen kan ook helpen bij de volledige behandeling wanneer zij gepaard gaan met OSA (met of zonder rusteloze benen syndroom) kan een waardevol hulpmiddel zijn voor de behandeling van OSA zelf. Dit type apparaat is niet ingewikkelder dan een ECG. De « slaapspecialist volgens de portfolio » zou hen kunnen helpen bij de keuze van het materiaal, zij die hun eigen screening moesten beginnen slecht door thuisopnames van oximeter of cardiale Holter… hun telemetrische observaties.
Nota bene :
Veel van de verklaringen en cijfers in het verslag lijken ons aanvechtbaar:
Anamnese-signalen, screeningsvragenlijst, klinisch onderzoek als middel om obstructieve slaapapneu en hypopneusyndroom (OSA) te vermoeden :
Wat zijn de signalen: Vermoeidheid? Overmatige slaperigheid overdag? Hoge bloeddruk? Obesitas ? Diabetes ? Retrognathie ? Mondademhaling ?
Op welke vragenlijst (questionnaire) kan men zich baseren ? De STOP-BANG? De Berlijnse questionnaire ? Dit zijn complexe vragenlijsten, van delicaat nut of alleen nuttig in bepaalde omgevingen (pre-operatie, anesthesie). Wat zijn de specificiteit en sensitiviteit van deze vragenlijsten: vrij laag.
90% van de PSG thuis, voor « eenvoudige » gevallen versus 10% voor PSG in het ziekenhuis, d.w.z. voor « gecompliceerde » gevallen van morbiditeit. Maar welke?
Huisarts plus kinderarts tot 16 of 18 jaar? Huisarts alleen, daarna? Waarom moet de huisarts vergezeld worden door een kinderarts als hij deze beslissing bij volwassenen alleen kan nemen?
Hoe tel je apneus onder de 16 jaar? 5 seconden, 10 seconden, wat is het aantal apneus per uur?
De doelstelling van het RIZIV om het percentage MAO te verhogen tot 25% van de totale behandelingen is merkwaardig. Wat gebeurt er als deze doelstelling niet wordt gehaald? Hoe zit het met de medische indicatie van de behandeling?
Onnodige multidisciplinaire consultaties?
Die vinden in werkelijkheid al plaats en maken geen deel uit van de vergoeding van het RIZIV. Zij laten onder meer toe het belang van alternatieve behandelingen te beoordelen, door kaakchirurgie, door fysiotherapie, logopedie enz.
Wat is de waarde van zelfbehandeling door autoPPCn. Hoe lang?
1 Deze beschouwing van SleepOnline Schelde Maas Moezel is geïnspireerd door 1) lezing van de discussienota over de hervorming van de diagnose en behandeling van slaapapneu (HDBSA), 2) discussies die op 3 momenten plaatsvonden binnen het College van onze Vereniging, 3) resultaten van een enquête over de behandeling van OSA, de screening en de vergoedingswijze daarvan, onder de aangesloten Slaapgeneeskundige Centra, 4) het rapport KCE 330, 5) de lezing van het Landelijk Medisch-Medisch Akkoord 2022-2023 (met name 2. 4.2.2. blz. 6 en 3.2.2. blz. 10.
2 Voor dit toezicht is geen geavanceerde technologie nodig, afgezien van de telemetrie zelf. Het gaat om het aanbrengen van een pneumotachograaf of een equivalent daarvan, samen met een elektronische lezer en zender, op het circuit van het apparaat. Dit alles zou op nationaal niveau en onafhankelijk van de industrie kunnen worden gestandaardiseerd, met een minimale investering van het RIZIV, dat aldus bevoorrechte toegang tot deze gegevens zou hebben. Dezelfde redenering zou kunnen worden toegepast op MAO.
